Behandelmogelijkheden
Neo adjuvant
In geselecteerde casus van primair irresectabele tumoren, of met als doel downstaging en zo een beperktere resectie mogelijk te maken:
Indien fitte patient, KPS >=90
folfoxiri-bevacizumab (2-wekelijks)
(hoogste responskans, maar meer toxiciteit)
- oxaliplatin 85 mg/m2,
- irinotecan 165 mg/m2,
- leucovorin 400 mg/m2,
- 5FU 3200 mg/m2 in 46 uur,
- bevacizumab 5mg/kg.
anders:
Capecitabine + Oxaliplatin + Bevacizumab (3-wekelijks)
- capecitabine: 1000 mg/m2, 2 maal daags dag 1-14,
- oxaliplatin: 130 mg/m2, dag 1,
- bevacizumab 7.5mg/kg, dag 1.
Bij innameproblemen capecitabine: Folfox-6 + beva (2-wekelijks)
- oxaliplatin 85mg mg/2, 1dd,
- leucovorin 200 mg/m2, 1dd,
- bolus 5FU 400 mg/m2, 1dd,
- 5FU continue 2400 mg/m2, 1dd,
- bevacizumab 5mg/m2.
Let op: bij MSI-H tumor
Lokaal irresectabel: Pembrolizumab 200 mg 1 x per 3 weken (André et al., 2020)
Indien wel resectabel maar neoadjuvante behandeling ter downsizing:
Weeg risico op progressie onder immuuntherapie (30%) af tegen lagere responskans van chemotherapie in MSI-H tumoren 33% versus 44% partieel of complete respons op doublet chemotherapie vs immunotherapie. Waarbij responskansen bij triplet wellicht hoger liggen en voor downstaging afname van de tumor zonder formele respons volgens RECIST wellicht reeds adequaat is.
Adjuvant
-
Tevoren:
- MSI bepaling
- DPD bepaling
Pas dosering 5FU en capecitabine aan op basis van DPD gen/enzymactiviteit
Hoog risico stadium II (betreft:T4N0M0)
3 maanden CAPOX lijkt verantwoord, voor FOLFOX is dit onvoldoende aangetoond.
Indien MSI-high tumor: geen adjuvante behandeling
Standaard behandeling is CAPOX (zie onderstaand schema), bij fitte patienten.
Bij oudere patienten, patienten met een vermindere performance status of al preexistent polyneuropathie is capecitabine monotherapie te overwegen.
stadium III
Laag risico stadium III: T1-3N1M0
Standaard behandeling is CAPOX gedurende 3 maanden (of FOLFOX gedurende 3 maanden).
Hoog risico stadium III: pT4 en/of N2
Standaard behandeling is CAPOX gedurende 6 maanden. Er zijn nog geen gepubliceerde data over gelijkwaardigheid van behandelduur van 3 maanden (16). Op grond van toxiciteit is het natuurlijk altijd mogelijk is om de behandeling na 3 maanden te beëindigen bij toxiciteit / wens van de patient, dan wel de oxaliplatin alleen na 3 maanden laagdrempelig te stoppen bij neurotoxiciteit. Dit is stringenter dan geformuleerd in de nieuwe richtlijn.
De aanbevolen duur van adjuvante behandeling met fluoropyrimidine monotherapie bij stadium III coloncarcinoom blijft 6 maanden.
Indien tumor MSI-high: alleen behandeling met capox/folfox doublet niet met capecitabine/5FU monotherapie, aangezien er aanwijzingen zijn dat MSI-tumoren minder goed responderen op fluoropyrimidines.
Voor beide geldt:
Standaard schema voor de fitte patient is capox.
indien er twijfel is over opname van capecitabine (bijv bij afwezigheid maag) of bij slik/passageklachten is folfox een goed alternatief.
Bij oudere patienten, patienten met een vermindere performance status of al preexistent polyneuropathie is capecitabine monotherapie te overwegen.
Indien monotherapie capecitabine gegeven wordt is de startdosering 1250 mg/m2. In individuele gevallen, met name bij kwetsbaarheid voor diarree (ileostoma) of handvoetsyndroom kan met lagere dosering van 1000 mg/m2 gestart worden. Indien er sprake is van ernstig hand-voet syndroom (HFS) die niet voldoende reageert op dosisreductie of die recidiverend uitstel behoeft kan de capecitabine vervangen worden door Teysuno (S1), die deze bijwerking minder heeft.
Behandelschema:
capecitabine + oxaliplatin (3-wekelijks)
- capecitabine: 1000 mg/m2, 2 maal daags dag 1-14,
- oxaliplatin: 130 mg/m2, dag 1.
Capecitabine monotherapie (3-wekelijks)
- capecitabine: 1250 mg/m2, 2 maal daags dag 1-14,
Bij innameproblemen capecitabine:
mFolfox-6 (2-wekelijks)
- Oxaliplatin 85mg mg/2, 1 dd,
- Leucovorin 200 mg/m2, 1 dd,
- Bolus 5FU 400 mg/m2, 1 dd,
- 5FU continue 2400 mg/m2, 1 dd.
HIPEC
Indicatie-gebieden:
- Patiënten met CRC met peritoneale metastasen met een PCI (peritoneal carcinomatosis index)<17 zonder viscerale metastasen.
- Patiënten met een mesothelioom van het peritoneum
- Patiënten met een pseudomyxoma peritonei.
-
- Voor primaire HIPEC: behandeling met mitomycine intraperitoneaal:
Behandeling bestaat uit spoelen van de buikholte met Mitomycine C 35 mg/ m2 lichaamsoppervlak, te verdelen over 3 doseringen. Het maximale lichaamsoppervlak is 2 m2.
- Voor re-HIPEC: 5FU/LV (iv) en oxaliplatin intraperitoneaal:
De spoeling met Oxaliplatin wordt gecombineerd met peroperatieve systemische chemotherapie met Leucovorin en 5-FU. De Leucovorin wordt 1 ½ uur voor de perfusie intraveneus toegediend in een dosis van 20 mg/m2 in 30 minuten. De 5-FU wordt 1 uur voor het begin van de perfusie iv. toegediend in een dosis van 400 mg/m2 250 ml NaCl 0,9% in 1 uur.
DPD- bepaling niet nodig.
Zie ook NCCN-colon en CRC richtlijn colon.
Na intraperitoneale behandeling volgt geen standaard adjuvante chemotherapie meer.
-
Cytoreductie en HIPEC bij behandeling van mesothelioom van het peritoneum
Intraperitoneale therapie, in de vorm van hyperthermische intraperitoneale chemotherapie na cytoreductieve chirurgie, dient overwogen te worden bij patiënten met een beperkte uitbreiding van het maligne peritoneale mesothelioom. Deze gecombineerde intraperitoneale therapie lijkt veelbelovend: een mediane overlevingsduur van 60 maanden wordt beschreven, maar vroegdiagnostiek is dan wel een voorwaarde (25, 26).
Kuur medicatie:
- cisplatin, 270 mg, eenmalig ip,
- doxorubicine, 90 mg, eenmalig ip.
-
Cytoreductie en HIPEC bij behandeling van pseudomyxoma peritonei:
- Kuurschema: mitomycine C 35 mg/m2; cf protocol bij CRC.
Behandeling bestaat uit spoelen van de buikholte met Mitomycine C 35 mg/ m2 lich. opp. Te verdelen over 3 doseringen. Het maximale lichaamsoppervlak is 2 m2.