Behandeling gemetastaseerd CRPC (met en zonder HRRm)

Vademecum systeemtherapie Urologische tumoren Prostaatcarcinoom Gemetastaseerd CRPC Behandeling gemetastaseerd CRPC (met en zonder HRRm)

Voorlezen

Gezien de vele wetenschappelijke ontwikkelingen verschuiven veel behandelingen van de CRPC- naar de upfront-fase. De behandeling in de upfront-fase bepaalt de behandeling binnen de CRPC-setting.

Hieronder zijn de behandelingen voor gemetastaseerd CRPC (mCRPC) met en zonder HRRm ('homologous recombination repair gene mutations') beschreven. Het advies is om bij het bereiken van de mCRPC-setting moleculaire diagnostiek uit te voeren.

Eerstelijnsbehandeling indien geen ARPI (in HSPC-setting)

Geen HRRm:

Abiraterone:
- Abiraterone 1 dd 1000 mg p.o. + presnison 2 dd 5 mg p.o. continu tot progressie
- Switch van prednison naar dexamethason 1 dd 0,5 mg p.o. continu tot progressie bij biochemische progressie (30% biochemische respons)
Enzalutamide:
- Enzalutamide 1 dd 120 mg p.o. continu tot progressie
- Vermijd gelijktijdig corticosteroïd gebruik gedurende enzalutamide therapie i.v.m. activering glucocorticoïdreceptor waardoor resistentie enzalutamide

Met HRRm:

Enzalutamide - talazoparib:
- Specificatie:
  - Enzalutamide 1 dd 120 mg p.o. continu tot progressie
  - Talazoparib 1 dd 0,5 mg p.o. continu tot progressie
- Toelichting:
  - Per 01-12-2025 cieBOM goedgekeurd
  - De Talapro-2 studie was met 160 mg enzalutamide. Echter nieuw onderzoek toont aan dat een verlaagde dosis enzalutamide, 120 mg i.p.v. 160 mg, leidt tot minder bijwerkingen zonder enige indicatie van interferentie met de werkzaamheidseindpunten. Starten met een dosering van 120 mg enzalutamide heeft dan ook de voorkeur

Eerstelijnsbehandeling na progressie op ARPI (in HSPC-setting)

Geen HRRm:

Docetaxel - prednison, 10 kuren à 3 weken:
- Specificatie:
  - Docetaxel 75 mg/m² i.v., dag 1
  - Prednison 2 dd 5 mg p.o., dag 1-21
  - Nota bene: dexamethason 8 mg p.o., dag 1 (2 uur voor start kuur)
- Aandachtspunten:
  - Na afloop chemotherapie prednison in 3 weken afbouwen
  - Op indicatie tweewekelijks of wekelijks schema docetaxel 50 mg/m² i.v. overwegen
  - Re-introductie van docetaxel alleen zinvol indien >12 maanden na docetaxel
Radium-223:
- Indiciatie:
  - (Mild) symptomatische presentatie met botmetastasen op botscan, niet bekend met viscerale metastasen en lymfeklieren <3 cm
- Specificatie:
  - Radium-223: 55 kBq/kg i.v., 6 injecties à 4 weken
- Aandachtspunt:
  - De EMA heeft op 26-07-2018 een revisie gedaan van Radium-223 en geadviseerd de behandeling te starten na eerder docetaxel en nieuwe hormonale middelen. Er is internationaal veel kritiek op dit advies. Overweeg radium-223 in eerste / tweede lijn alleen na bespreking in het MDO

Met HRRm:

Olaparib:
- Indicatie:
  - Inactiverende alteratie in BRCA1 of BRCA
- Specificatie:
  - Olaparib 2 dd 300 mg p.o. continu (bij matige nierfunctie 250 mg)
- Aandachtspunten:
  - Registratie na behandeling met ARPI (in eerste lijn olaparib indien ARPI in mHSPC)
  - Voorkeur olaparib boven (herintroductie) taxanen gezien PFS winst PARP vs docetaxel (na ARPI) op basis van TRITON-3 studie
Enzalutamide - talazoparib:
- Indicatie:
  - Bij HRRm na behandeling met abiraterone +/- docetaxel bij HSPC
- Specificatie:
  - Enzalutamide 1 dd 120 mg p.o. continu tot progressie
  - Talazoparib 1dd 0,5 mg p.o. continu tot progressie
- Toelichting:
  - De Talapro-2 studie was met 160mg enzalutamide. Echter nieuw onderzoek toont aan dat een verlaagde dosis enzalutamide, 120 mg i.p.v. 160 mg, leidt tot minder bijwerkingen zonder enige indicatie van interferentie met de werkzaamheidseindpunten. Starten met een dosering van 120 mg enzalutamide heeft dan ook de voorkeur

Vanaf tweedelijnsbehandeling

Geen HRRm:

Tweedelijns ARPI (abiraterone / enzalutamide):
- Een ARPI-switch is niet effectief of levensverlengend en kan alleen in uitzondering overwogen worden, bij patiënten die chemotherapie unfit zijn, geen indicatie hebben voor een andere vervolgbehandeling of studies en die eerder langdurig effect van de ARPI in eerdere lijn hebben gehad. Daarbij is de switch van enzalutamide naar eerder abiraterone blootstelling meer effectief
Docetaxel - prednison, 10 kuren à 3 weken:
- Specificatie:
  - Docetaxel 75 mg/m2 i.v., dag 1
  - Prednison 2 dd 5 mg p.o., dag 1-21
  - Nota bene: dexamethason 8 mg p.o., dag 1 (2 uur voor start kuur)
- Aandachstpunten:
  - Na afloop chemotherapie prednison in 3 weken afbouwen
  - Op indicatie tweewekelijks of wekelijks schema docetaxel 50 mg/m² i.v. overwegen
  - Re-introductie van docetaxel alleen zinvol indien >12 maanden na docetaxel
Cabazitaxel - prednison, 10 kuren à 2 / 3 weken:
- Indicatie:
  - Na progressie op docetaxel of bij contra-indicaties docetaxel
- Specficicatie:
  - Cabazitaxel, mogelijke doseringen:
    - 25 mg/m² i.v. à 3 weken, dag 1, bij fitte patiënten en altijd met Neupogen of andere G-CSF of
    - 20 mg/m² i.v. à 3 weken, dag 1 of
    - 16 mg/m² i.v. à 2 weken, dag 1, bij oudere patiënt met comorbiditeit of beenmerginvasie. Significant minder graad >3 toxiciteit (m.n. neutropenie) en geen verschil in OS (CABASTY studie). In tegenstelling tot de CABASTY studie geven we geen G-CSF of Neupogen bij dosering 16 mg/m²
  - Prednison 2 dd 5 mg p.o., dag 1-21
Radium-223:
- Indicatie:
  - (Mild) symptomatische presentatie met botmetastasen op botscan, zonder viscerale metastasen en lymfklieren <3 cm
- Specificatie:
  - Radium-223: 55 kBq/kg i.v., 6 injecties à 4 weken
Cisplatine - etoposide of carboplatin - etoposide:
- Bij patiënten met een primair neuro-endocrien carcinoom (NEC) of gedurende behandeling verworven neuro-endocrien carcinoom (t-NEPC, 'treatment-induced neuroendocrine prostate cancer')

Met HRRm (naast bovenstaande behandelingen):

Olaparib:
- Indicatie:
  - Inactiverende alteratie in BRCA1 en BRCA
- Specificatie:
  - Olaparib 2 dd 300mg p.o. continu (bij matige nierfunctie 250 mg)
- Aandachtspunten:
  - Registratie na behandeling met ARPI (in tweede lijn olaparib indien ARPI in mCRPC)
  - Voorkeur olaparib boven (herintroductie) taxanen gezien PFS winst PARP vs docetaxel in mCRPC op basis van TRITON-3 studie
Carboplatin:
- Carboplatin AUC5 i.v. à 3 weken, dag 1
Carboplatin - docetaxel of carboplatin - cabazitaxel:
- Indicatie:
  - Bij BRCA1, BRCA2 of andere DDRm, wanneer besproken in het MDO
  - Bij patiënten met een zogenaamde aggressieve variant prostaatcarcinoom (Corn et al. Lancet Oncol), gedefinieerd als een neuro-endocrien carcinoom op basis van moleculaire diagnostiek of klinische / radiografische parameters
- Specificatie:
  - Carboplatin - docetaxel à 3 weken:
    - Carboplatin AUC 4 i.v., dag 1
    - Docetaxel 75 mg/m² i.v., dag 1
  - Carboplatin - cabazitaxel à 3 weken:
    - Carboplatin AUC 4 i.v., dag 1
    - Cabazitaxel 20 mg/m² i.v., dag 1

Met MSI / MMRd:

Nivolumab monotherapie (PD-1 inhibitor):
- Indicatie:
  - Bij MSI:
- Specificatie:
  - Indien <60 kg: nivolumab 340 mg à 4 weken
  - Indien 60-90 kg: nivolumab 380 mg à 4 weken
  - Indien >90 kg: nivolumab 400 mg à 4 weken

Laatste lijn

Lutetium-177-PSMA 617:
- Criteria:
  - Voorbehandeling met 1-2 taxaan én ARPI
  - PSMA-avide laesies op PSMA-PET-scan gedefinieerd conform VISION-criteria (positieve laesies met uptake > lever parenchym, en zonder negatieve laesies gedefinieerd met uptake < lever parenchym)
- Toelichting:
  - Lutetium-177-PSMA I&T wordt inmiddels in enkele Nederlandse ziekenhuizen gegeven, volgens de VISION criteria en in een schema van 6 kuren
  - De SPLASH-studie is een fase 3, gerandomiseerde studie bij patiënten met PSMA-positief mCRPC na ARPI-progressie. 177Lu-PSMA-I&T werd toegediend in een dosering van 6,8 GBq i.v. elke 8 weken tot maximaal 4 kuren, en liet een significante verbetering van de radiografische progressievrije overleving zien ten opzichte van ARPI-switch, met een gunstig toxiciteitsprofiel