Behandeling gemetastaseerd ccRCC - Eerste lijn

MDO Nierkankernetwerk

Alle patiënten met gemetastaseerd heldercellig niercel­carcinoom (ccRCC) met IMDC intermediate / poor risk dienen multidisciplinair besproken te worden in het nierkankernetwerk.

Good risk ccRCC

Patiënten met een IMDC good risk ccRCC kennen over het algemeen een indolent beloop. Bij het ontbreken van tumor gerelateerde klachten valt een afwachtend beleid zonder actieve systeem­therapie te overwegen.

Het advies is dan om patiënt elke 3-4 maanden middels beeldvorming en uitgebreid laboratorium­onderzoek (hemocytometrie, calcium, LDH, CRP) op te volgen. Bij progressie van enkel een solitaire laesie, wordt geadviseerd om deze in een oligo­benadering te behandelen (bijv. radiotherapie, cryotherapie, ablatie of resectie) en het afwachtend beleid te continueren.

Indien er bij duidelijke progressie van ziekte een behandelindicatie is, zal patiënt in principe behandeld worden met een TKI:

• Pazopanib (alleen geregistreerd als optie in de eerste lijn)
• Sunitinib

Zie protocol TKI's bij mRCC voor behandel­schema en doseer­adviezen. 

Nota bene: tijdens de behandeling wordt geadviseerd om TKI spiegels te bepalen om te controleren of de patiënt goed is ingesteld op de TKI behandeling.

Intermediate en poor risk ccRCC

Voor het gemetastaseerd IMDC intermediate / poor risk ccRCC zijn verschillende eerstelijns­behandelingen mogelijk. De keuze voor systeem­therapie is afhankelijk van co-morbiditeiten (waaronder aan- of afwezig­heid van een voor­geschiedenis met belangrijke auto-immuun­aandoeningen, dan wel patiënten die immuun­ge­com­promit­teerd zijn), chronisch steroïden gebruik (>10mg prednison of equivalent per dag) en/of de noodzaak tot een snelle therapie­respons. Overleg binnen het nierkanker netwerk is hier altijd geïndiceerd.

In principe zullen alle patiënten die daarvoor in aanmerking komen in eerste instantie behandeld worden met combinatie immunotherapie:

• Nivolumab 3 mg/kg + ipilimumab 1 mg/kg iedere 3 weken gedurende 4 kuren, gevolgd door onder­houds­behandeling met nivolumab (<80 kg: 6 mg/kg; >80 kg: 480 mg) iedere 4 weken te starten 6 weken na afronding van de combinatie behandeling. De behandeling wordt gecontinueerd tot een maximale duur van 2 jaar

Indien dit niet mogelijk is, zonder aanwezig­heid van een contra-indicatie voor immunotherapie, kan ook een combinatie immunotherapie – tyrosine kinase remmer (IO-TKI) overwogen worden:

• Axitinib - pembrolizumab:
  • Axitinib 2 d 5 mg. Zie protocol TKI's bij mRCC voor behandel­schema en doseer­adviezen
  • Pembrolizumab 3 wekelijks schema (<65 kg: 100 mg; 65-90 kg: 150 mg; >90 kg: 200 mg). Nota bene: bij goede respons en tolerantie, kan overgegaan worden op een 6-wekelijks schema
• Cabozantinib - nivolumab:
  • Cabozantinib 1 d 40 mg. Zie protocol TKI's bij mRCC voor behandel­schema en doseer­adviezen
  • Nivolumab (<80 kg: 6 mg/kg; >80 kg: 480 mg) iedere 4 weken
• Lenvatinib - pembrolizumab:
  • lenvatinib 1 d 20 mg. Zie protocol TKI's bij mRCC voor behandel­schema en doseer­adviezen
  • Pembrolizumab 3 wekelijks schema (<65 kg: 100 mg; 65-90 kg: 150 mg; >90 kg: 200 mg). Nota bene: bij goede respons en tolerantie, kan overgegaan worden op een 6-wekelijks schema

Bij een IO-TKI behandeling worden de TKI spiegels niet standaard geëvalueerd, zoals dat wel geadviseerd is bij TKI monotherapie.

De immuuntherapie behandeling wordt maximaal 2 jaar gecontinueerd. De TKI behandeling wordt gecontinueerd tot aan progressie of ontoelaatbare toxiciteit.

Indien een eerste lijn met immuuntherapie of IO-TKI combinatie gecontra-indiceerd is, behoort TKI monotherapie eveneens tot de mogelijkheden:

• Pazopanib (alleen geregistreerd als mogelijkheid in eerste lijn)
• Sunitinib

Zie protocol TKI's bij mRCC voor behandel­schema en doseer­adviezen. 

Nota bene: tijdens de behandeling wordt geadviseerd om TKI spiegels te bepalen om te controleren of de patiënt goed is ingesteld op de TKI behandeling.