ga naar hoofdinhoud
Vademecum systeemtherapie Gastro-enterologische tumoren Colorectaal carcinoom (CRC) Behandeling gemetastaseerd CRC - Eerste lijn
Voorlezen

Diagnostiek

Verricht voor start behandeling:

  • MSI bepaling
  • Mutatiescreening van de genen:
    • BRAF
    • KRAS, NRAS en HRAS
    • HER2 status

Pas dosering 5-FU en capecitabine aan op basis van de DPD gen/enzymactiviteit. 

Pas dosering irinotecan aan op basis van UGT1A1 genactiviteit.

Studies

Zie Studies Colorectaalcarcinoom (CRC) voor studies waar patiënt mogelijk kandidaat voor is.

Mismatch repair deficient mCRC (dMMR, MSI)

  • Pembrolizumab à 3 of 6 weken, tot aan onaanvaardbare toxiciteit of progressie, maximaal 2 jaar (André et al. 2020):
    • Pembrolizumab 200 mg i.v., dag 1 (indien 3-wekelijks)
    • Pembrolizumab 400 mg i.v., dag 1 (indien 6-wekelijks)
       
  • Overweeg bij fitte patiënten deelname aan bridging programma ipilimumab - nivolumab, 4 kuren à 3 weken, gevolgd door nivolumab monotherapie à 3 weken, maximaal 2 jaar:
    • Ipilimumab 1 mg/kg i.v., dag 1
    • Nivolumab 3 mg/kg i.v., dag 1

​Mismatch repair proficient mCRC (pMMR; MSS)

  • Capetcitabine - oxaliplatin (CAPOX) - bevacizumab, 6-8 kuren à 3 weken:
    • Capecitabine 1000 mg/m2 p.o., 2 dd, dag 1 t/m 14
    • Oxaliplatin 130 mg/m2 i.v., dag 1
    • Bevacizumab 7,5 mg/kg i.v., dag 1

Bij innameproblemen capecitabine:

  • FOLFOX-6 - bevacizumab, 9-12 kuren à 2 weken:
    • Oxaliplatin 85 mg/m2 i.v., dag 1
    • Leucovorin 200 mg/m2 i.v., dag 1
    • 5-Fluorouracil (5-FU):
      • Bolus 400 mg/m2 i.v., dag 1
      • Continu 2400 mg/m2 i.v., dag 1 en 2, gedurende 46 uur
    • Bevacizumab 5 mg/m2 i.v., dag 1

Optie voor eerstelijns triple therapie:

  • FOLFOXIRI - bevacizumab, 9-12 kuren à 2 weken (Cremolini, 2020):
    • Oxaliplatin 85 mg/m2 i.v., dag 1
    • Irinotecan 165 mg/m2 i.v., dag 1
    • Leucovorin 400 mg/m2 i.v., dag 1
    • 5-Fluorouracil (5-FU) 3200 mg/m2 i.v., dag 1 en 2, gedurende 46 uur
    • ​Bevacizumab 5 mg/kg i.v., dag 1

De langere mediane PFS van FOLFOXIRI - bevacizumab leidt tot een positief advies volgens de PASKWIL-criteria voor PFS. Hierbij opgemerkt dat in deze hoog geselecteerde studie­populatie bijwerkingen veel voorkwamen en de behandellast als groot beschouwd moet worden. Gezien het ontbreken van kwaliteit van leven data is het niet mogelijk om de behaalde, langere mediane (ziektevrije) overleving te spiegelen aan de kwaliteit van leven en het welbevinden tijdens en na de behandeling.

Derhalve te bespreken bij zeer fitte patiënten (WHO 0-1), waarbij deze winst opweegt tegen mogelijke toxiciteit, bijvoorbeeld door veel (te verwachten) tumor gerelateerde klachten, de noodzaak tot het bereiken van een zo diep mogelijke respons en/of de wens van patiënt.

Overwegingen 

M.b.t. oxaliplatin: 

  • Overweeg oxaliplatin niet te geven bij polyneuropathie (t.g.v. eerdere behan­de­ling), hoge leeftijd en/of comorbiditeit
  • Bij onderhoudsbehandeling: stop oxaliplatin en continueer capecitabine 1250 mg/m2 2 dd +/- bevacizumab. Indien al eerdere dosisreductie van capecitabine, dan niet escaleren naar 1250 mg/m2. Continueren van chemotherapie vooral bij patiënten met veel ziekteload en stabiele ziekte als beste respons. Bij enkele metastasen of hele goede respons is therapiepauze zeer goed verdedigbaar. Het mogelijke overlevingsvoordeel van continueren is in de ene studie wel gezien en in de andere studie niet

M.b.t. bevacizumab: 

  • Er is geen harde contra-indicatie voor bevacizumab, maar voorzichtigheid is geboden bij eerdere langdurige radiotherapie in het bekkengebied of recente operatie dan wel grote kans op operatie tijdens behandeling (dreigende ileus)
  • De meerwaarde van bevacizumab voor de gehele patiëntenpopulatie is zeer discutabel, maar er zijn nog geen goede biomarkers om patienten van te voren te selecteren op (geen) baat van bevacizumab (zie voor uitgebreide toelichting NCCN richtlijn Colon cancer)

M.b.t. keuze chemotherapie:

  • Geen perioperatieve chemotherapie bij levermetastasen van een mCRC. Dit verlengt wel de PFS, maar niet de OS
  • Bij inductie chemotherapie, met als doel resectabiliteit van de tumor / metastasen mogelijk te maken door tumorreductie, zijn FOLFOXIRI - bevacizumab (responskans 60-80%) of FOLFOX-6 + anti-EGFR (responskans rond de 70%), de meest effectieve schema's. Dit gaat echter wel gepaard met forse toxiciteit en is alleen mogelijk bij zeer fitte patiënten. Anders is CAPOX-B of FOLFOX-6-B de aangewezen standaard voor eerstelijns palliatieve behandeling van mCRC

Alternatieve schema's

Alternatieve schema's met irinotecan bij contra-indicatie voor oxaliplatin:

  • FOLFIRI, 9-12 kuren à 2 weken:
    • Irinotecan 180 mg/m2 i.v., dag 1
    • Leucovorin 400 mg/m2 i.v., dag 1
    • 5-Fluorouracil (5-FU):
      • Bolus 400 mg/m2 i.v., dag 1
      • Continu 2400mg/m2 i.v., dag 1 en 2, gedurende 46 uur
         
  • CAPIRI, 6-8 kuren à 3 weken (niet de voorkeur, gezien grote kans op diarree):
    • Irinotecan 200 mg/m2 i.v., dag 1
    • Capecitabine 800 mg/m2 p.o., 2dd, dag 1 t/m 14