ga naar hoofdinhoud
Vademecum systeemtherapie Mammacarcinoom Palliatieve behandeling gemetastaseerd mammacarcinoom
Voorlezen

Algemeen

Gemetastaseerd mammacarcinoom is een ongeneeslijke aandoening, met een overleving die varieert van enkele maanden tot vele jaren. Systeem­therapie is de hoeksteen van de palliatieve behandeling, soms aangevuld met lokale therapie. De keuze hierin is afhankelijk van de individuele patiënt- en tumor-eigen­schappen.

Herintroductie van middelen gebruikt in de setting van een in opzet curatieve behandeling is zinvol, mits het ziektevrije interval (DFI) ≥12 maanden na laatste toediening is en er geen sprake is van aanhoudende bijwerkingen.

In geval van ER+ heeft palliatieve endocriene behandeling de voorkeur boven chemo­therapie. Alleen bij uitgebreide viscerale metastasen kan chemotherapie als eerste keus worden overwogen, waarbij de RIGHTCHOICE studie geen duidelijk voordeel van chemotherapie boven de combinatie endocriene therapie met de CDK4/6 remmer ribociclib laat zien. Uitzondering is ER+ én HER2 overexpressie: duale HER2 blokkade wordt momenteel alleen vergoed in combinatie met chemotherapie in eerste lijn. In combinatie met endocriene therapie is er geen vergoedings­status voor duale HER2 remming en wordt alleen trastuzumab vergoed.

Denk aan bisfosfonaten indien ossale metastasering ter voorkoming van skeletal related events. Adviseer patiënt vooraf een bezoek aan de tandarts ter beoordeling van eventueel benodigde tandheelkundige ingrepen. 

Een optimale behandelsequentie is niet eenduidig vast te stellen op basis van de huidige kennis.

Studies

Zie Studies mammacarcinoom voor studies waar patiënt mogelijk kandidaat voor is.

Indien ER+, PR+/-, HER2 negatief

Algemeen aandachtspunt:

  • Pre-/perimenopauzale patiënten worden behandeld als post­meno­pauzaal, met toevoegen van LHRH-agonist (alternatief ovariectomie)

Eerste lijn:

  • Letrozol 1 dd 2,5 mg p.o. 

Tweede lijn, indien geen PIK3CA mutatie of mutatiestatus onbekend: 

  • Fulvestrant (ER antagonist) i.c.m. orale CDK4/6 remmer à 4 weken: 
    • Fulvestrant 500 mg i.m., dag 1 (eerste kuur ook dag 14)
    • Orale CDK4/6 remmer, opties:
      • Palbociclib 1 dd 125 mg p.o., dag 1-21 of 
      • Ribociclib 1 dd 600 mg p.o., dag 1-21 of
      • Abemaciclib 2 dd 150 mg p.o., continu

Eventueel al in tweede lijn, indien PIK3CA mutatie (ongunstiger bijwerkingen­profiel dan CDK4/6 remmer):

  • Fulvestrant (ER antagonist) - alpelisib à 4 weken:
    • Fulvestrant 500 mg i.m., dag 1 (eerste kuur ook dag 14)
    • Alpelisib 1 dd 30 mg p.o., continu

Derde lijn, indien PIK3CA mutatie en geen PIK3CA remmer in voorgaande lijnen: 

  • Fulvestrant (ER antagonist) - alpelisib à 4 weken:
    • Fulvestrant 500 mg i.m., dag 1 (eerste kuur ook dag 14)
    • Alpelisib 1 dd 30 mg p.o., continu

In latere lijnen gedeelde besluitvorming met de volgende opties:

  • Behandeling in studieverband. Zie Studies Mammacarcinoom
     
  • Chemotherapie (voorkeur voor monotherapie, geen overall survival voordeel bij combinatie­therapie), opties:
     
    • Capecitabine à 3 weken:
      • Capecitabine 1000 mg/m2 p.o., b.i.d., dag 1-14
    • Paclitaxel à 4 weken:
      • Paclitaxel 90 mg/m2 i.v., dag 1, 8, 15
    • Doxorubicine - cyclofosfamide (AC) à 3 weken (m.n. indien snelle of volume respons noodzakelijk):
      • Doxorubicine 60 mg/m2 i.v., dag 1
      • Cyclofosfamide 600 mg/m2 i.v., dag 1
    • Eribuline à 3 weken:
      • Eribuline 1,23 mg/m2 i.v., dag 1 en 8
    • Verder zijn gemcitabine, vinorelbine, carboplatin, caelyx allen opties voor latere lijns opties
       
  • Endocriene (combinatie)therapie, opties:
     
    • Exemestaan 1 dd 25 mg (steroïdale aromatase­remmer) en everolimus 1 dd 10 mg (M-TOR remmer)
    • Tamoxifen 1 dd 20-40 mg
    • Megestrol 1 dd 160 mg (synthetisch progestatief)

Indien HER2 overexpressie

Eerste lijn:

  • Docetaxel - pertuzumab - trastuzumab, 6 kuren à 3 weken, gevolgd door onder­houd pertuzumab - trastuzumab à 3 weken tot progressie of intolerantie:
    • Specificatie:
      • Docetaxel 75 mg/m2 i.v., dag 1
      • Pertuzumab 420 mg i.v., dag 1 (1e keer oplaaddosis 840 mg)
      • Trastuzumab 6 mg/kg i.v., dag 1 (1e keer oplaaddosis 8 mg/kg)
    • Duur onderhoudsbehandeling:
      • Pertuzumab: tot progressie of tenminste 1 jaar. Vooralsnog is er geen goede evidence / richtlijn over duur continueren
      • Trastuzumab: continueren tot progressie of intolerantie  
    • Bij ER+ ziekte is het gebruikelijk om na het voltooien van de chemo­therapie, endo­criene therapie te starten als onderhouds­behandeling i.c.m. (pertuzumab -) trastuzumab
       
  • Alternatieven bij contra-indicaties:
    • Indien relatieve contra-indicatie voor chemotherapie en ER+: 
      • Letrozol - trastuzumab à 3 weken:
        • Letrozol 1 dd 2,5 mg continu
        • Trastuzumab 6 mg/kg i.v. (1e keer oplaaddosis 8 mg/kg) of 600 mg s.c., dag 1
      • Nota bene: geen vergoeding voor pertuzumab bij endocriene therapie
    • Indien relatieve contra-indicatie voor docetaxel en ER-:
      • Paclitaxel - trastuzumab - pertuzumab à 4 weken:
        • Paclitaxel 90 mg/m2 i.v., dag 1, 8, 15
        • Trastuzumab 6 mg/kg i.v., dag 1 (1e keer oplaaddosis 8 mg/kg)
        • Pertuzumab 420 mg i.v., dag 1 (1e keer oplaaddosis 840 mg)

Tweede lijn:

  • Trastuzumab deruxtecan à 3 weken tot progressie of onaanvaardbare toxiciteit:
    • Trastuzumab deruxtecan 5,4 mg/kg i.v., dag 1 

Derde lijn, opties:

  • Tucatinib - capecitabine - trastuzumab à 3 weken (in bijzonder bij hersenmetastasen):
    • Tucatinib 300 mg p.o., b.i.d., continu
    • Capecitabine 1000 mg/m2 p.o., b.i.d., dag 1-14
    • Trastuzumab 6 mg/kg i.v. (1e keer oplaaddosis 8 mg/kg) of 600 mg s.c., dag 1
  • Trastuzumab-emtansine (T-DM1) à 3 weken:
    • Trastuzumab-emtansine 3,6 mg/kg i.v., dag 1 

Latere lijnen, opties:

  • Behandeling in studieverband. Zie Studies Mammacarcinoom
  • Resterende keuze bij derde lijn
  • Lapatinib - trastuzumab

Indien triple negatief

Eerste lijn:

  • Indien PDL1+ (=CPS≥10), opties:
     
    • Paclitaxel - pembrolizumab à 3 weken:
      • Paclitaxel 90 mg/m2 i.v., dag 1, 8, 15
      • Pembrolizumab 100 / 150 / 200 mg i.v. (afhankelijk van gewicht), dag 1
    • Gemcitabine - carboplatin - pembrolizumab à 3 weken:
      • Gemcitabine 1000 mg/m2 i.v., dag 1 en 8
      • Carboplatin AUC 2 i.v., dag 1 en 8
      • Pembrolizumab 100 / 150 / 200 mg i.v. (afhankelijk van gewicht), dag 1
         
  • Indien PDL1- en gBCRCA wild type of mutatie:
     
    • Chemotherapie. Zie opties bij ER+, PR+/-, HER2 negatief hierboven
    • Bij gBRCA mutatie is er sinds medio 2025 geen vergoeding meer voor PARP remmers gezien ontbreken winst in overall survival
Tweede lijn: 
  • Sacituzumab govitecan à 3 weken:
    • Sacituzumab govitecan 10 mg/kg i.v., dag 1 en 8

Vanaf derde lijn:

  • Als bij ER+, PR+/-, HER2 negatief (zie hierboven)