Behandeling hoog risico GTN

Algemeen

Er is sprake van hoog risico bij een FIGO-score van 7 t/m 12 punten.

Maak CT thorax-abdomen, MRI cerebrum en MRI bekken. Als FIGO risicoclassificatie verandert naar ≥13 punten, is er sprake van ultrahoog risico. Zie Behandeling ultrahoog risico GTN. 

Metastasen zijn over het algemeen goed doorbloedt, dus wordt er afgezien van een biopt. Als een bloeding optreedt is embolisatie meestal effectief. 

De overleving bij de gehele hoog risico groep bedraagt >94%.

Behandeling

Om het risico op bloeding en metabole ontregeling te verminderen zou gestart kunnen worden met lage dosis EP (bij brein-, lever- of uitgebreide longmetastasen), voorafgaand aan EMA-CO of EP-EMA.

Lage dosis EP:

• Etoposide - cisplatin à 7 dagen:
  • Etoposide 100 mg/m², dag 1 en 2
  • Cisplatin 20 mg/m², dag 1 en 2 

EMA-CO:

• Dag 1:
  • Actinomycin-D 0,5 mg i.v.
  • Etoposide 100 mg/m² i.v.
  • Methotrexaat 300 mg/m² i.v.
• Dag 2:
  • Actinomycin-D 0,5 mg i.v.
  • Etoposide 100 mg/m² i.v.
  • Leucovorin 15 mg p.o. 2 dd gedurende 2 dagen (4 doses) te starten 24 uur na start methotrexaat
• Dag 8:
  • Vincristine 0,8 mg/m² i.v. (maximaal 2 mg)
  • Cyclofosfamide 600 mg/m² i.v.

EP-EMA:

• Dag 1:
  • Etoposide 150 mg/m² i.v.
  • Cisplatin 75 mg/m² i.v.
• Dag 8:
  • Actinomycin-D 0,5 mg i.v.
  • Etoposide 100 mg/m² i.v.
  • Methotrexaat 300 mg/m² i.v. 
• Dag 9:
  • Lecovorine 15 mg p.o. 2 dd gedurende 2 dagen (4 doses) te starten 24 uur na start methotrexaat 

Nota bene: cumulatief maximum etoposide is 2000 mg/m² i.v.m. risico op secundaire hematologische maligniteiten.

Evaluatie en vervolgbeleid

Bij normalisatie hCG RIA mola: geef 3 consolidatiekuren. 

Indien geen normalisatie hCG RIA mola: herhaal beeldvorming met PET i.c.m. diagnostische CT thorax - abdomen en indien geïndiceerd MRI cerebrum.

Overweeg in geval van EMA-CO resistentie lokale behandeling van oligometastase met chirurgie of radiotherapie. Opties indien systeemtherapie nodig is (volgorde op basis van expert opinion):

• 1^e keus:  
  • Pembrolizumab 200 mg à 3 weken, gedurende 1 jaar
  • Op basis van compassionate use. In Verenigd Koninkrijk is er reeds goedkeuring op basis van NICE criteria 
• 2^e keus:
  • Paclitaxel - etoposide / paclitaxel - cisplatin (TE/TP) à 4 weken voorafgegaan door stamcel­aferese
  • Specificatie:
    • Paclitaxel 135 mg/m² i.v., dag 1 en 15
    • Cisplatin 60 mg/m² i.v., dag 1
    • Etoposide 150 mg/m² i.v., dag 15
  • Aandachtspunt: stamcellen dienen voor de TE/TP kuren verzameld te worden i.v.m. mogelijk onvoldoende opbrengst na te veel chemotherapie. Overleg met hematoloog
• 3^e keus:
  • Autologe stamceltransplantatie
• 4^e keus:
  • EP-EMA (zie schema hierboven)

Follow up na consolidatie

• hCG RIA mola controle:
  • Gedurende eerste 6 weken wekelijks
  • Gedurende de volgende 17 maanden maandelijks
• Advies om 1,5 jaar niet zwanger te worden. Het risico op relapse wordt niet verhoogd door eerder zwanger worden
• Na eerstvolgende zwangerschap of miskraam: na 6 weken hCG RIA mola controle