Behandeling gemetastaseerd CRC - Eerste lijn

Diagnostiek

Verricht voor start behandeling:

MSI
Mutatiescreening van de genen:
- BRAF
- RAS status.
- Indien RASwt, dan ook HER2 status bepalen

Pas dosering 5-FU en capecitabine aan op basis van de DPD.

Pas dosering irinotecan aan op basis van UGT1A1.

Zie Studies Colorectaalcarcinoom (CRC) voor studies waar patiënt mogelijk kandidaat voor is.

Bij fitte patiënten bridging programma ipilimumab - nivolumab, 4 kuren à 3 weken, gevolgd door nivolumab monotherapie à 3 weken, maximaal 2 jaar:
- Ipilimumab 1 mg/kg i.v., dag 1
- Nivolumab 3 mg/kg i.v., dag 1
Pembrolizumab à 3 of 6 weken, tot aan onaanvaardbare toxiciteit of progressie, maximaal 2 jaar (André et al. 2020):
- Pembrolizumab 200 mg i.v., dag 1 (indien 3-wekelijks)
- Pembrolizumab 400 mg i.v., dag 1 (indien 6-wekelijks

Er wordt onderscheid gemaakt tussen linkszijdig en rechtszijdig CRC.

Opties bij linkszijdig RASwt mCRC:

CAPOX-B
FOLFOX-6-B (bij innameproblemen capecitabine)
FOLFOXIRI-B (indien fit, noodzaak snelle respons en/of potentieel resectabel)
FOLFOX-6 / FOLFIRI - anti-EGFR (indien fit, noodzaak snelle repons en/of potentieel resectabel)
Capecitabine +/- B (indien kwetsbaar of bij ouderen)

Opties bij rechtszijdig RASwt mCRC:

Opties bij BRAF V600Emt mCRC:

FOLFOX-6 - encorafenib - cetuximab (BREAKWATER schema) (op korte termijn beschikbaar, reeds positief beoordeeld door commissie BOM)
CAPOX-B
FOLFOX-6-B (bij innameproblemen capecitabine)
FOLFOXIRI-B (indien fit, noodzaak snelle respons en/of potentieel resectabel, zolang BREAKWATER schema niet beschikbaar is)
Capecitabine +/- B (indien kwetsbaar of bij ouderen)

Opties bij KRASmt mCRC:

Bij HER2 positief mCRC patiënt: overweeg (verwijzing voor) behandeling in studieverband.

Capecitabine - oxaliplatin (CAPOX) - bevacizumab, 6-8 kuren à 3 weken:
- Capecitabine 1000 mg/m² p.o., 2 dd, dag 1 t/m 14
- Oxaliplatin 130 mg/m² i.v., dag 1
- Bevacizumab 7,5 mg/kg i.v., dag 1
FOLFOX-6 - bevacizumab, 9-12 kuren à 2 weken:
- Oxaliplatin 85 mg/m² i.v., dag 1
- Leucovorin 200 mg/m² i.v., dag 1
- 5-Fluorouracil (5-FU):
  - Bolus 400 mg/m² i.v., dag 1
  - Continu 2400 mg/m² i.v., dag 1 en 2, gedurende 46 uur
- Bevacizumab 5 mg/m² i.v., dag 1
FOLFOXIRI - bevacizumab, 9-12 kuren à 2 weken:
- Oxaliplatin 85 mg/m² i.v., dag 1
- Irinotecan 165 mg/m² i.v., dag 1
- Leucovorin 400 mg/m² i.v., dag 1
- 5-Fluorouracil (5-FU) 3200 mg/m² i.v., dag 1 en 2, gedurende 46 uur
- Bevacizumab 5 mg/kg i.v., dag 1

FOLFOX-6 - encorafenib - cetuximab (BREAKWATER), 9-12 kuren à 2 weken:
- Oxaliplatin 85 mg/m² i.v., dag 1
- Leucovorin 200 mg/m² i.v., dag 1
- 5-Fluorouracil (5-FU):
  - Bolus 400 mg/m² i.v., dag 1
  - Continu 2400 mg/m² i.v., dag 1 en 2, gedurende 46 uur
- Encorafenib 1 dd 300 mg p.o., iedere dag
- Cetuximab 500 mg/m² i.v., dag 1
Capecitabine - bevacizumab, 6-8 kuren à 3 weken:
- Capecitabine 1000 mg/m² p.o., 2 dd, dag 1 t/m 14
- Bevacizumab 7,5 mg/kg i.v., dag 1

M.b.t. FOLFOXIRI-B:

De langere mediane PFS van FOLFOXIRI-B leidt tot een positief advies volgens de PASKWIL-criteria voor PFS. Hierbij opgemerkt dat in deze hoog geselecteerde studiepopulatie bijwerkingen veel voorkwamen en de behandellast als groot beschouwd moet worden. Gezien het ontbreken van kwaliteit van leven data is het niet mogelijk om de behaalde, langere mediane (ziektevrije) overleving te spiegelen aan de kwaliteit van leven en het welbevinden tijdens en na de behandeling. Derhalve te bespreken bij zeer fitte patiënten (WHO 0-1), waarbij deze winst opweegt tegen mogelijke toxiciteit, bijvoorbeeld door veel (te verwachten) tumor gerelateerde klachten, de noodzaak tot het bereiken van een zo diep mogelijke respons en/of de wens van patiënt

M.b.t. oxaliplatin:

Overweeg oxaliplatin niet te geven bij polyneuropathie (t.g.v. eerdere behandeling), hoge leeftijd en/of comorbiditeit
Bij onderhoudsbehandeling: stop oxaliplatin en continueer capecitabine 1250 mg/m² 2 dd +/- bevacizumab. Indien al eerdere dosisreductie van capecitabine, dan niet escaleren naar 1250 mg/m². Continueren van chemotherapie vooral bij patiënten met veel ziekteload en stabiele ziekte als beste respons. Bij enkele metastasen of hele goede respons is therapiepauze zeer goed verdedigbaar. Het mogelijke overlevingsvoordeel van continueren is in de ene studie wel gezien en in de andere studie niet

M.b.t. bevacizumab:

Er is geen harde contra-indicatie voor bevacizumab, maar voorzichtigheid is geboden bij eerdere langdurige radiotherapie in het bekkengebied of recente operatie dan wel grote kans op operatie tijdens behandeling (dreigende ileus)
De meerwaarde van bevacizumab voor de gehele patiëntenpopulatie is zeer discutabel, maar er zijn nog geen goede biomarkers om patienten van te voren te selecteren op (geen) baat van bevacizumab (zie voor uitgebreide toelichting NCCN richtlijn Colon cancer)

M.b.t. keuze chemotherapie:

Geen perioperatieve chemotherapie bij levermetastasen van een mCRC. Dit verlengt wel de PFS, maar niet de OS
Bij inductie chemotherapie, met als doel resectabiliteit van de tumor / metastasen mogelijk te maken door tumorreductie, zijn FOLFOXIRI-B (responskans 60-80%) of FOLFOX-6 + anti-EGFR (bij linkszijdig mCRC; responskans rond de 70%), de meest effectieve schema's. Dit gaat echter wel gepaard met forse toxiciteit en is alleen mogelijk bij zeer fitte patiënten. Anders is CAPOX-B of FOLFOX-6-B de aangewezen standaard voor eerstelijns palliatieve behandeling van mCRC
Overweeg FOLFIRI bij contra-indicatie voor oxaliplatin