Inleiding
Hoewel continue behandeling met ADT in combinatie met een ARPI momenteel de standaard vormt bij mHSPC, groeit de interesse in intermitterende behandelschema’s. Redenen hiervoor zijn met name het behoud van kwaliteit van leven en het beperken van lange termijn bijwerkingen van hormonale therapie, waaronder metabool syndroom en cardiovasculaire toxiciteit.
De meeste studies naar intermitterende ADT zijn verricht in de metachrone of gelokaliseerde setting (zoals SWOG 9346 en SEUG 9901). In het huidige tijdperk van behandelintensificatie met chemo- of ARPI-therapie bij (synchroon) mHSPC is de evidence nog beperkt, maar er lopen studies zoals LIBERTAS en DE-ESCALATE (EORTC 2238) die hier meer duidelijkheid over zullen geven. Subgroepanalyses en expertconsensus (zoals op APCCC 2024) suggereren dat intermitterende therapie overwogen kan worden bij geselecteerde patiënten met een diepe respons (bijvoorbeeld PSA-nadir <0,2-0,4 ng/ml na 8-9 maanden) en goede metabole respons op PSMA-PET/CT.
Overwegingen
De keuze voor intermitterende versus continue behandeling dient zorgvuldig afgewogen te worden op basis van:
- Patiëntfactoren (leeftijd, voorkeuren, co-morbiditeit, seksuele gezondheid)
- Ziektekenmerken (volume, risicoprofiel)
- Therapierespons (PSA-nadir, PSMA-respons)
- Competerende mortaliteitsrisico’s (zoals cardiovasculaire aandoeningen)
Een gedeelde besluitvorming met de patiënt is essentieel, waarbij uitleg over de beperkte evidence en het experimentele karakter van intermitterende behandeling buiten studieverband belangrijk is.
Handvatten voor intermittent behandeling met ADT + ARPI
- Metachroon setting volgens EMBARK protocol:
- Stop in week 37 na start indien PSA <0,2 ng/ml
- Behandeling hervatten wanneer PSA ten minste 2 ng/ml is gestegen
- Bij klachten: ADT/ARPI-specifieke morbiditeit (cardiovasculair, vermoeidheid, cognitief, symptomatisch spiermassaverlies, SSRE) én bij tenminste >1 jaar respons (PSA <0,10 ng/ml en radiologische respons)
- Indien geen klachten: maar bijvoorbeeld leeftijd <70 jaar, ECOG >1, cardiovasculaire risicofactoren (hypertensie, diabetes), sarcopenie, osteopenie / osteoporose ondanks botgezondheidsmaatregelen én bij tenminste >2 jaar respons (PSA <0,10 ng/ml en radiologische respons)
Herstart bij relevante PSA-stijging met ADT + ARPI (PSAdt <6 maanden en/of absoluut PSA >2-10 ng/ml (afhankelijk van iPSA) of klinisch relevante klinische / radiologische progressie.