MDO
Bespreek, conform NVMO richtlijn, elke patiënt in het MDO voor start van eerstelijnsbehandeling en bij elke progressie voorafgaand aan een volgende lijn van systeemtherapie.
Chemotherapie bij neoblaas (Hautmann)
Patiënten met een Hautmann neoblaas dienen een verblijfscatheter te krijgen in de periode dat chemotherapie (cisplatin of carboplatin) uitgescheiden wordt. Dit in verband met verhoogde terugopname vanuit de neoblaas en hoge fluid load.
Voor carboplatin geldt een periode van 4 dagen, voor cisplatin 6 dagen.
Eerstelijnsbehandeling indien cisplatin-fit
Gemcitabine - cisplatin, 6 kuren à 3 weken (kreatinine klaring >60 ml/min):
- Gemcitabine, 1000 mg/m2 i.v., dag 1, 8
- Cisplatin, 70 mg/m2 i.v., dag 1
Eerstelijnsbehandeling indien cisplatin-unfit
Indien fit (ECOG / WHO PS 0-2) met primair doel snelle respons in verband met symptomatologie en/of ziekteload reductie.
Gemcitabine - carboplatin, max. 6 kuren à 3 weken:
- Gemcitabine, 1000 mg/m2 i.v., dag 1, 8
- Carboplatin, AUC 4,5 i.v., dag 1
Tweede keuze: PD-(L)1 checkpoint immunotherapie (voorwaarde CPS score >10):
- Pembrolizumab, dosering afhankelijk van gewicht:
- 3-wekelijks schema: <65 kg: 100 mg; 65-90 kg: 150 mg; >90 kg: 200mg
- 6-wekelijks schema: <65 kg: 200 mg; 65-90 kg: 300 mg; >90 kg: 400 mg
Bij stabiele ziekte of beter na platinum-bevattende chemotherapie en gemcitabine doorgaan met avelumab maintenance (10 mg/kg i.v. à 2 weken).
Tweedelijnsbehandeling
Post chemotherapie (neoadjuvant of na platinum-bevattende chemotherapie voor gemetastaseerde ziekte) of na avelumab maintenance:
- Indien patiënten progressieve ziekte hebben onder maintenance avelumab, dan is het huidige advies daarna geen anti-PD1 behandeling meer te geven, gezien het ontbreken van data hiervoor (in registratiestudie slechts 6,3% van patiënten anti-PD1 na progressie van ziekte op avelumab). Uitzondering hierop is een recidief bij een langere therapiepauze (waarbij toxiciteit niet de aanleiding was voor het onderbreken van de behandeling)
- Pembrolizumab, dosering afhankelijk van gewicht:
- 3-wekelijks schema: <65 kg: 100 mg; 65-90 kg: 150 mg; >90 kg: 200 mg
- 6-wekelijks schema: <65 kg: 200 mg; 65-90 kg: 300 mg; >90 kg: 400 mg
- Re-introductie platinum-bevattende chemotherapie (indien een objectieve respons met progressie vrije periode van minimaal 12 maanden)
Na tweedelijnsbehandeling
Na platinum-bevattende chemotherapie en een PD-(L)1 remmer:
- Enfortumab-vedotin (kan in beperkt aantal ziekenhuizen gegeven worden)
- Erdafitinib, indien er sprake is van een FGFR3 mutatie of fusie in het FGFR2/3 gen. Patiënten dienen tenminste één eerdere behandeling met PD-(L)1 remmer gehad te hebben (alleen beschikbaar in centra waar ook enfortumab-vedotin gegeven wordt)
- Re-introductie platinum bevattende chemotherapie of tweede lijn chemotherapie overwegen (indien een objectieve respons met progressie vrije periode van minimaal 12 maanden)
Nota bene: de afweging ten aanzien van therapievolgorde met betrekking tot enfortumab-vedotine en erdafitinib bij patiënten met een FGFR3 mutatie of FGFR2/3 genfusie, is afhankelijk van aanwezige co-morbiditeiten.