Primaire chemoradiatie
Doelgroep: T2(-3)N0M0, in principe niet voor N+ tumoren, tenzij advies MDO.
Primaire chemoradiatie is een goed alternatief voor cystectomie bij patiënten zonder CIS met een goede blaasfunctie die geen cystectomie wensen te ondergaan of niet fit zijn voor een neoadjuvante chemotherapie, indien geen contra-indicatie voor chemotherapie of radiotherapie (CIS).
Aandachtspunten:
- Voorafgaand bij voorkeur een zo compleet mogelijke TURT verrichten
- Bij bulky T3 tumoren bij aanvang van chemoradiatie lijkt de lokale controle lager te zijn met chemoradiatie en heeft neoadjuvante chemotherapie gevolgd door cystectomie de voorkeur
- Bij bulky T3 en T4 tumoren met een significante respons op neoadjuvante chemotherapie en een sterke wens tot blaasbehoud bij patiënt, kan ook gekozen worden voor chemoradiatie. Een dergelijke casus altijd bespreken in het MDO
- Bij capecitabine / 5-FU bevattende schema’s vooraf altijd DPD genotypering en enzymactiviteit inzetten
Voorkeursschema: chemoradiatie met mitomycine - capecitabine:
- Mitomycine C, 12 mg/m2 i.v. (max. 20 mg), dag 1
- Capecitabine, 2 dd 825 mg/m2 p.o., alleen op radiotherapie dagen, eerste dagelijkse dosis ongeveer 1 uur voor radiotherapie innemen
- Radiotherapie, 5 keer per week gedurende ca. 4 weken
Tweede keuze: chemoradiatie met 5FU - mitomycine:
- 5-Fluorouracil, 500 mg/m2/dag i.v., dag 1-5 en dag 16-20
- Mitomycine C, 12 mg/m2 i.v., dag 1
- Radiotherapie, 5 keer per week gedurende ca. 4 weken
Derde keuze: chemoradiatie met cisplatin (bij cisplatin-fit patiënten):
- Cisplatin, 40 mg/m2 i.v., dag 1, 8, 15, 22 (volgens hoofd-halsschema)
- Radiotherapie, 5 keer per week gedurende ca. 4 weken
Chemoradiatie met cisplatin kan ook overwogen worden bij kleincellig carcinoom, neuro-endocrien carcinoom (hiervoor is de keuze voor het schema afhankelijk van eventuele inductie behandeling eerst en kan er ook gekozen worden voor consolidatie radiotherapie alleen) dan wel chemoradiatie met platinum / etoposide en radiotherapie (volgens longschema).
Neoadjuvante chemotherapie
Doelgroep: T3-4aN0M0, bij tumoren uitgaande van de blaas (in principe niet voor T2 tumoren en niet voor upper tract tumoren).
Gemcitabine - cisplatin, 4 kuren (als klaring >60 ml/min; bij borderline 24-uurs creatinine klaring):
- Gemcitabine, 1000 mg/m2 i.v., dag 1, 8
- Cisplatin, 70 mg/m2 i.v., dag 1 (indien klaring <60 ml/min en >50ml/min, 75% cisplatin)
- Na 3 kuren CT scan maken en bespreken in MDO i.v.m. aanmelding OK.
Bij zeer fitte / jonge patiënten kan dose dense MVAC (6 kuren) met G-CSF overwogen worden:
- Methotrexaat, 30 mg/m2 i.v., dag 1
- Vinblastine, 3 mg/m2 i.v., dag 2
- Adriamycine, 30 mg/m2 i.v., dag 2
- Cisplatin, 70 mg/m2 i.v., dag 2
Geen gemcitabine - carboplatin aanbieden aan cisplatin-unfit patiënten, tenzij op advies MDO.
Geen neoadjuvant radiotherapie aanbieden.
Chemotherapie bij lokaal gevorderd UCC
Doelgroep: Bij patiënten met T4N0 of T3/4N1M0 kan overwogen worden inductie chemotherapie te geven en bij goede respons na 3-4 kuren platinum-bevattende chemotherapie en nadien een cystectomie met lymfklierdissectie voor lokale controle te verrichten.
Indien fitte patiënt met klaring >60 ml/min:
- Gemcitabine - cisplatin, 6 kuren à 3 weken:
- Gemcitabine, 1000 mg/m2 i.v., dag 1, 8
- Cisplatin, 70 mg/m2 i.v., dag 1 kuur interval
Indien klaring 50-60 ml/min:
- Gemcitabine - cisplatin, 6 kuren à 3 weken:
- Cisplatin, split dose: 35mg/m2 i.v., dag 1 en 2
- Gemcitabine, 1000 mg/m2 i.v., dag 1, 8
Adjuvante systeemtherapie na cystectomie
Bij pT3/T4 en/of N+ ziekte na cystectomie, komt patiënt in aanmerking voor adjuvant immunotherapie met nivolumab gedurende 1 jaar, enkel bij een PD-L1 positieve tumor.
Indien er geen neo-adjuvante chemotherapie is gegeven bij jonge fitte patiënten en er geen mogelijkheid is tot het geven van adjuvant nivolumab, dan kan overwogen worden om adjuvant gemcitabine - cisplatin te bespreken.
Bij upper tract tumoren kan worden geadviseerd om adjuvant chemotherapie aan te bieden. Zie Behandeling UTUC.