Castratieresistent prostaat carcinoom (CRPC)

Algemene opmerkingen en adviezen

• Algemene opmerkingen

  • Radboudumc intern: Bespreek moleculaire diagnostiek. Voor of direct na 1L mCRPC  diagnostiek uitvoeren binnen PROMPT-studie voor Radboudumc patiënten gezien opname in database met tevens gestructureerd biobanking en PROMS afnamen.
  • Prednison gebruik (en bicalutamide/cyproteron etc) kan leiden tot mutaties in de androgeen receptor (ligand-bindend domein), waarbij dit middel gaat functioneren als AR-agonist. Switch van prednison naar dexamethason leidt vaak alsnog tot een biochemische respons. Overweeg altijd een steroid-switch bij biochemische progressie op abiraterone bij gelijktijdig gebruik van prednison.
  • In mCRPC setting nooit varen op PSA alleen. Bij ongeveer 30% van de patiënten met biochemisch respons op 2^e generatie anti-hormonale therapie blijkt desondanks toch radiologische progressie (vaak viscerale metastasen en hormoon ongevoelig/ge-dedifferentieerd). Altijd minimaal 6-maandelijks vervolgen met beeldvorming (CT en botscan, danwel PSMA-PET/CT met i.v. contrast).

• Adviezen

  • Jaarlijks controle testosteron niveau, en bij verdenking op CRPC.
  • Overweeg bij patiënten met suboptimale castratie (testosteron > 0.4 nmol/l en < 1.7 nmol/l) subcapsulaire orchidectomie beiderzijds.
  • Geen indicatie voor bicalutamide bij castratieresistent prostaatcarcinoom in verband met geen aangetoond overlevingsvoordeel.

1e lijn

• Therapeutische opties bij viscerale metastasen, behoudens pulmonale metastasen:
  • Bij ECOG ≤2: docetaxel
  • Bij ECOG >2: BSC
• Therapeutische opties bij pulmonale metastasen
  • Bij ECOG <3: docetaxel dan wel enzalutamide
  • Bij ECOG>2: BSC
• Therapeutische opties bij niet visceraal gemetastaseerd prostaatcarcinoom
  • Bij ECOG ≤2: Abirateron, enzalutamide, docetaxel, radium-223
  • Bij ECOG>2: BSC

Gezien de vele wetenschappelijke ontwikkelingen verschuiven veel behandelingen van de CRPC- naar de upfront-fase. Afhankelijk van voorbehandeling bepaalt dit de behandeling binnen de CRPC-setting.

• Docetaxel/prednison

  • Docetaxel/prednison  in totaal 10 kuren á 3 weken
    • Docetaxel, 75 mg/m² iv, d 1
    • Prednison, 2 dd 5 mg po, d 1-21
    • NB dexamethason 8 mg op d0 en 2d 8 mg op d1:
      • Na afloop chemotherapie prednison uitsluipen in 3 weken tijd.
    • Evaluatie volgens PCWG 3:
      • Uitgangs CT thorax/abdomen met contrast en botscan.
      • Radiologische evaluatie op indicatie, maar altijd na afronden therapie (overweeg imaging na 3, 6 en 10 kuren).
    • Tweewekelijks of wekelijks schema docetaxel overwegen op indicatie.
    • Re-introductie van docetaxel alleen zinvol indien > 12 maanden na docetaxel.

• Abiraterone

  • Abiraterone (Zytiga)^20,21: 
    • Abirateron, 1 dd 1000 mg po continu,
    • Prednison, 2 dd 5 mg po,
    • Switch van Prednison naar Dexamethason 1dd 0,5 mg bij biochemische progressie (30% biochemische respons).

• Enzalutamide

  • Enzalutamide (Xtandi)^22,23:
    • Enzalutamide 1 dd 160 mg po continu tot progressie.
    • Gelijktijdig corticosteroid gebruik vermijden gedurende enzalutamide therapie in verband met activering glucocorticoidreceptor waardoor resistentie enzalutamide.

• Olaparib

  • Olaparib (Lynparza) bij BRCA 1 of 2 tumor mutatie (PROfound studie)^24,25
    • Registratie na behandeling met ARTA (in 1L olaparib indien ARTA in mHSPC)
    • Voorkeur olaparib boven (herintroductie) taxanen gezien winst PARP vs docetaxel (na ARTA); presentatie ASCO GU 2023 TRITON-3.
    • Olaparib 2 dd 300mg (of 250mg bij NFst) po continu
    • Let op: olaparib + abirateron is niet CIEBOM goedgekeurd.

• Radium-223

  • Radium-223 (Xofigo)²⁶: 
    • EMA heeft op 26 juli 2018 een revisie gedaan van Radium-223 en geadviseerd de behandeling te starten na eerdere docetaxel en NHA. Er is internationaal veel kritiek op dit advies. Overweeg radium-223 in 1-2L alleen na bespreking in TWG CRPC.
    • (Mild) symptomatische patiënt met botmetastasen op botscan, niet bekend met viscerale metastasen en lymfklieren < 3 cm.
    • Radium-223: 55 kBq/kg iv. iedere 4 weken, in totaal zes injecties.

Nonmetastatic CRPC

• nmCRPC is gedefinieerd als een stijgend PSA onder castratie zonder detecteerbare metastasen met conventionele beeldvorming (bot en CT scan).
• Darolutamide en enzalutamide zijn geregistreerd voor nmCRPC.
• In Nederland is er, in verband met inzet PSMA-PET scan in deze setting, een lagere prevalentie aan patiënten met nmCRPC gezien veel patiënten toch gemetastaseerd blijken bij sensitievere nieuwe beeldvorming (PSMA-PET). De winst van darolutamide en enzalutamide bij patiënten met mCRPC op PSMA-PET EN nmCRPC op conventionele beeldvorming is zeer waarschijnlijk vergelijkbaar aan de studieresultaten (maar niet onderzocht). Locoregionale controle (prostaatuitbreiding/plasklachten etc) met darolutamide + ADT lijkt superieur dan bij ADT alleen met verbetering in QoL subscales met betrekking tot bowel en urinary symptomen.

Asymptomatisch mCRPC met PSAdt > 6 mnd

• Start met actieve therapie bij:
  • Discrepantie beeldvorming (interval progressie) en PSAdt.
  • Locoregionale prostaat uitbreiding met dreigende ureterobstructie dan wel ingroei rectum.
  • Retroperitoneale lymfeklierenmetastasen met potentieel dreigende ureterobstructie.
  • Wervelmetastasen met potentieel risico op dreigende dwarslaesie.
  • Viscerale metastasen.
• Overweeg follow-up met bij patiënten die actieve therapie willen uitstellen:
  • PSA eens per 3 maanden.
  • Imaging met CT thorax/abdomen (en eventueel botscan) eens per 6 maanden bij PSAdt>6 maanden.

Palliatieve zorg

• Overweeg laagdrempelig betrekking van palliatief team.
• Radiotherapie bij pijnlijke botmetastasen op één of twee lokaties of bij myelumcompressie.
• Samarium (Quadramet) bij diffuse pijnlijke botmetastasen (geen survival benefit).