Castratieresistent prostaat carcinoom (CRPC)

1e lijn

• Therapeutische opties bij viscerale metastasen, behoudens pulmonale metastasen:
  • Bij ECOG ≤2: docetaxel
  • Bij ECOG >2: BSC
• Therapeutische opties bij pulmonale metastasen
  • Bij ECOG <3: docetaxel dan wel enzalutamide
  • Bij ECOG>2: BSC
• Therapeutische opties bij niet visceraal gemetastaseerd prostaatcarcinoom
  • Bij ECOG ≤2: Abirateron, enzalutamide, docetaxel, radium-223
  • Bij ECOG>2: BSC

Gezien de vele wetenschappelijke ontwikkelingen verschuiven veel behandelingen van de CRPC- naar de upfront-fase. Afhankelijk van voorbehandeling bepaalt dit de behandeling binnen de CRPC-setting.

• Docetaxel/prednison

  • Docetaxel/prednison  in totaal 10 kuren á 3 weken
    • Docetaxel, 75 mg/m² iv, d 1
    • Prednison, 2 dd 5 mg po, d 1-21
    • NB dexamethason 8 mg op d0 en 2d 8 mg op d1:
      • Na afloop chemotherapie prednison uitsluipen in 3 weken tijd.
    • Evaluatie volgens PCWG 3:
      • Uitgangs CT thorax/abdomen met contrast en botscan.
      • Radiologische evaluatie op indicatie, maar altijd na afronden therapie (overweeg imaging na 3, 6 en 10 kuren).
    • Tweewekelijks of wekelijks schema docetaxel overwegen op indicatie.
    • Re-introductie van docetaxel alleen zinvol indien > 12 maanden na docetaxel.

• Abiraterone

  • Abiraterone (Zytiga)^20,21: 
    • Abirateron, 1 dd 1000 mg po continu,
    • Prednison, 2 dd 5 mg po,
    • Switch van Prednison naar Dexamethason 1dd 0,5 mg bij biochemische progressie (30% biochemische respons).

• Enzalutamide

  • Enzalutamide (Xtandi)^22,23:
    • Enzalutamide 1 dd 160 mg po continu tot progressie.
    • Gelijktijdig corticosteroid gebruik vermijden gedurende enzalutamide therapie in verband met activering glucocorticoidreceptor waardoor resistentie enzalutamide.

• Olaparib

  • Olaparib (Lynparza) bij BRCA 1 of 2 tumor mutatie (PROfound studie)^24,25
    • Registratie na behandeling met ARTA (in 1L olaparib indien ARTA in mHSPC)
    • Voorkeur olaparib boven (herintroductie) taxanen gezien winst PARP vs docetaxel (na ARTA); presentatie ASCO GU 2023 TRITON-3.
    • Olaparib 2 dd 300mg (of 250mg bij NFst) po continu
    • Let op: olaparib + abirateron is niet CIEBOM goedgekeurd.

• Radium-223

  • Radium-223 (Xofigo)²⁶: 
    • EMA heeft op 26 juli 2018 een revisie gedaan van Radium-223 en geadviseerd de behandeling te starten na eerdere docetaxel en NHA. Er is internationaal veel kritiek op dit advies. Overweeg radium-223 in 1-2L alleen na bespreking in TWG CRPC.
    • (Mild) symptomatische patiënt met botmetastasen op botscan, niet bekend met viscerale metastasen en lymfklieren < 3 cm.
    • Radium-223: 55 kBq/kg iv. iedere 4 weken, in totaal zes injecties.

2e en andere vervolglijnen

• Flowchart

  volgt

• 2e en andere vervolglijnen

  Zie flowchart

  • Abirateron (Zytiga)               
    • Abirateron, 1 dd 1000 mg po, continu,
    • Prednison, 2 dd 5 mg po,
    • Eventueel switch Prednison naar Dexamethason 1dd 0,5 mg bij progressie.

  • Enzalutamide (Xtandi)
    • Enzalutamide 1 dd 160 mg po, continu.

  • Radium-223 (Xofigo) 
    • (Mild) symptomatische patiënt met botmetastasen op botscan, zonder viscerale metastasen en lymfklieren < 3 cm.
    • Radium-223: 55 kBq/kg iv. iedere 4 weken, in totaal zes injecties.

  • Olaparib (Lynparza) bij BRCA 1 of 2 tumor mutatie (PROfound studie).
    • Registratie na behandeling met ARTA (in 2L olaparib indien ARTA in mCRPC),
    • Voorkeur olaparib boven (herintroductie) taxanen gezien rPFS winst PARP vs docetaxel in mCRPC (presentatie ASCO GU 2023 TRITON-3),
    • Olaparib 2 dd 300mg (of 250mg bij NFst) po continu.
  • Cabazitaxel (Jevtana) met prednisone (2dd 5 mg po)  ³¹
    • Cabazitaxel: 25 mg/m2 iv bij fitte patiënten en altijd met Neupogen of ander granulocyt-kolonie stimulerende factor,
    • Cabazitaxel, 20 mg/m2 iv, a 3 weken, OF,
    • Cabazitaxel, 16 mg/m2 iv indien oudere patiënt met comorbiditeit of beenmerginvasie a 2 weken. Significant minder graad >3 toxiciteit (m.n. neutropenie) en geen verschil in OS (CABASTY trial, ESMO2022 abstract). In tegenstelling tot CABASTY geven we geen G-CSF of Neupogen bij 16 mg/m2 doses.

  • Carboplatin bij BRCA 1 of 2 (of andere DDRm, zoals PALB2, RAD51C, ATM of CDk12) als alternatief voor een PARP remmer
    • Carboplatine, Dosis AUC5 iv a 3 weken
  • Carboplatin icm docetaxel of cabazitaxel²⁹
    • bij patiënten met een BRCA1, BRCA2, of andere DDRm, wanneer besproken in het TWG CRPC.
    • bij patiënten met een zogenaamd ‘aggressive variant prostaat kanker’ (Corn et al. Lancet Oncol), gedefinieerd als een neuro-endocrien carcinoom op basis van moleculaire diagnostiek, of klinisch/radiografische parameters.
    • Carboplatine, Dosis AUC4 iv a 3 weken
    • Docetaxel, 75mg/m2
    • Cabazitaxel, 20mg/m2
  • Cisplatin of Carboplatin met etoposide
    • Bij patiënten met een primair neuroendocrien carcinoom (NEC) of gedurende behandeling verworven neuroendocrien carcinoom (t-NEPC, treatment-induced neuroendocrine prostate cancer).

• Laatste lijnen

  • Lutetium-177-PSMA 617 behandeling heeft EMA-advies maar nog geen CieBOM advies³⁰. Het Zorginstituut heeft een (tijdelijke) vergoeding bij de NZa voor bekostiging van Lutetium-177-PSMA I&T, een product waar nog geen gerandomiseerde data van beschikbaar is, maar al verkrijgbaar voor toediening. Lutetium-177-PSMA I&T wordt inmiddels in enkele NL-ziekenhuizen gegeven, volgens de VISION criteria:
    • Voorbehandeling met 1-2 taxaan én ARTA.
    • PSMA-avide laesies op PSMA-PET-scan gedefinieerd conform VISION-criteria (positieve lesies met uptake > lever parenchym, en zonder negatieve lesies gedefinieerd met uptake < lever parenchym).

Nonmetastatic CRPC

• nmCRPC is gedefinieerd als een stijgend PSA onder castratie zonder detecteerbare metastasen met conventionele beeldvorming (bot en CT scan).
• Darolutamide en enzalutamide zijn geregistreerd voor nmCRPC.
• In Nederland is er, in verband met inzet PSMA-PET scan in deze setting, een lagere prevalentie aan patiënten met nmCRPC gezien veel patiënten toch gemetastaseerd blijken bij sensitievere nieuwe beeldvorming (PSMA-PET). De winst van darolutamide en enzalutamide bij patiënten met mCRPC op PSMA-PET EN nmCRPC op conventionele beeldvorming is zeer waarschijnlijk vergelijkbaar aan de studieresultaten (maar niet onderzocht). Locoregionale controle (prostaatuitbreiding/plasklachten etc) met darolutamide + ADT lijkt superieur dan bij ADT alleen met verbetering in QoL subscales met betrekking tot bowel en urinary symptomen.

Asymptomatisch mCRPC met PSAdt > 6 mnd

• Start met actieve therapie bij:
  • Discrepantie beeldvorming (interval progressie) en PSAdt.
  • Locoregionale prostaat uitbreiding met dreigende ureterobstructie dan wel ingroei rectum.
  • Retroperitoneale lymfeklierenmetastasen met potentieel dreigende ureterobstructie.
  • Wervelmetastasen met potentieel risico op dreigende dwarslaesie.
  • Viscerale metastasen.
• Overweeg follow-up met bij patiënten die actieve therapie willen uitstellen:
  • PSA eens per 3 maanden.
  • Imaging met CT thorax/abdomen (en eventueel botscan) eens per 6 maanden bij PSAdt>6 maanden.

Palliatieve zorg

• Overweeg laagdrempelig betrekking van palliatief team.
• Radiotherapie bij pijnlijke botmetastasen op één of twee lokaties of bij myelumcompressie.
• Samarium (Quadramet) bij diffuse pijnlijke botmetastasen (geen survival benefit).